درمان زخم پای ديابتی

درمان زخم پای ديابتی : مرکز درمان زخم بستر حنانه رنجکش ، مشاور و راهنمای درمان انواع زخم پای دیابتی می باشد.

درمان زخم پای ديابتی دارای اصولی است که در این مقاله به بررسی کامل آنها خواهیم پرداخت.

اصول اصلي درمان زخم پای ديابتی (زخم باز )

پيش تر در مورد درمان زخم پاي ديابتي بسته توضيحات داده شد . منظور از زخم بسته زخمي است كه هنوز در درجه ٢ هست و به ٣ و ٤ نرسيده . يعني هنوز يا تاول (راجب درمان تاول مفصل توضيح داده شد ) روي زخم هست يا كالوس (راجب كالوس مفصل توضيح داده شد ) .

منظور از زخم باز يعني زخمي كه تاندون و استخوان اكسپوز (در معرض ديد قرار داشتن ) است .
در مواجه با زخم باز :

١- بررسي ارتوپدي
٢- كنترل عفونت
٣- بررسي عروقي

گام اول درمان زخم پای ديــــابتی

١- ابتدا بيمار را از نظر ارتوپدي بررسي ميكنيم .
با يك گرافي و يا MRI درگير بودن استخوان يا استوئوميليت (عفونت استخوان ) را بررسي ميكنيم . در صورتي كه استئوميليت مشهود است سريعا درمان آنتي بيوتيكي تزريقي زير نظر متخصص عفوني بيمار بيمار شروع ميشود . در اين زمان فقط مراقبت از زخم لازم هست و نه درمانهاي ترميمي .

گام دوم درمان زخم پـــاي ديابتي

٢- كنترل عفونت : چك ESR و CRP كه قبلا بر مبحث عفونت پاي ديابتي راجب آن صحبت شد .
خارج كردن بافت عفوني و نكروز (بافت مُرده) از زخم .

گام سوم درمان زخم پای ديابتـــــی

٣- بيمار تحت درمان و نظر يك متخصص جراحي عروق قرار ميگيرد جهت بررسي عروقي .

زخم بستر ميتواند برروي افرادي كه مدت زماني طولاني در يك پوريشن هستند ايجاد شود براي مثال در اثر بيماري ،معلوليت،سالمندي و …
افرادي كه نمي توانند حتي يك حركت كوچك يكنند بيشتر در معرض خطر ابتلا هستند.
زخم ميتواند در هر قسمت بدن ايجاد شود اما نواحي استخواني شامل آرنج.زانو،پهلو،قوزك پا و…بيشتر دچار ميشوند.
زخم بستر قابل درمان است اما اگر خَيلي به#تاخير بيفتد ممكن است #مهلك شود.

زخم بستر را بیشتر و بهتر بشناسیم. از این اینک می توانید

تشخیص عفونت پای دیابتی

به دنبال عفونی شدن و عدم موفقیت در کنترل میکروبیولوژیکی، بیمار دیابتی وارد مرحله چهارم می شود. زخم پای دیابتی بسیار مستعد عفونت است که مهم ترین عامل پاتولوژیک در تخریب پای دیابتی به شمار می آید. عفونت پای دیابتی در حضور نفروپاتی و ایسکمی یک وضعیت اورژانس است.  علایم و نشانه های عفونت ممکن است جزئی باشد، با این حال به سرعت از لحاظ پاتولوژیک پیشرفت کرده و در نهایت وارد مرحله نهایی تخریب و مرگ سلولی و بافت می شود و هیچ امیدی به مداخله و بهبودی آن وجود نخواهد داشت. تشخیص به موقع و سریع عفونت، تجویز کارآمدترین آنتی بیوتیک براساس کشت نمونه میکروبیولوژیکی، بزرگ ترین چالش مراقبین بهداشتی خواهد بود. یکی از جنبه های مهم روند طبیعی پای دیابتی تشخیص سریع و مداخله می باشد. عدم تشخیص و درمان عفونت ایجاد شده قادر است ظرف 24 ساعت پای دیابتی را تخریب نماید. بیماران دیابتی که بصورت مکرر دچار ضایعات و عفونت می گردند نیاز به مراقبت خاص یا امکان دسترسی سریع به کلینیک پای دیابتی چند تخصصی دارند. پاسخ فرد میزبان بخصوص بیماران دیابتی مبتلا به نارسایی کلیوی و کبدی ضعیف است. علی رقم وجود عفونت، تعادل گلبول های سفید و دمای بدن فرد می توانند نرمال باشد. تنها در 50 درصد موارد عفونت، شاهد تب و یا لکوسیتوزیس هستیم.  اگر چه سطح سرمی CRP شاخص مناسبی در تشخیص پیشرفت عفونت و تخریب بافتی می باشد که طی درمان کاهش خواهد یافت. بنابراین، شاخص مفیدی در کنترل و درمان عفونت است. سطوح بیش از 200 میلی مول بر لیتر آن نشان دهنده عفونت حاد باکتریایی و یا تخریب بافتی خواهد بود که نیاز به انجام جراحی دیریدمان دارد. عفونت، مهم ترین عارضه ایجاد شده در پای نوروپاتیک و ایسکمی می باشد. اگر چه امکان ایجاد عفونت در هریک از مراحل چهارگانه پای ایسکمیک وجود دارد. با این حال بیشترین خطر عفونت معطوف به پای نوروایسکمیک است

عفونت پای دیابتی

باید تمام بیماران پای دیابتی را از لحاظ وجود عفونت مورد بررسی قرار داد. سلولیت، از شایع ترین تظاهرات تشخیصی عفونت می باشد که به صورت عفونت پوست و بافت زیر جلدی قرمز و اریتم بروز می کند. در واقع مرحله چهارم شامل طیف وسیعی از تظاهرات است که تحت عنوان عفونت دسته بندی می شوند. از لحاظ بالینی سه دسته عفونت پای دیابتی وجود دارد:   • عفونت زخم که تحت عنوان عفونت موضعی نامیده شده و شامل سلولیت کمتر از دو سانتی متر از سطح زخم می باشد. • عفونت منتشر شونده که بیش از دو سانتی متر از سطح زخم را فراگرفته و تحت عنوان عفونت منتشر نامیده می شود. • عفونت بافت عمقی که تحت عنوان عفونت حاد عمیق نامیده می شود. هر یک از این تظاهرات می تواند با ایجاد استئومیلیت همراه باشد. می بایست میزان عفونت را پس از انجام دیریدمان کالوس و بافت نکروتیک، از لحاظ گستردگی، عمق نفوذ و وجود علایم سیستمیک به دقت مورد بررسی قرار داد: تمام بیماران دارای علایم بالینی عفونت می بایست تصویربرداری پا با اشعه X انجام دهند تا موارد زیر مورد بررسی قرار گیرد: • استئومیلیت • وجود گاز در بافت عمقی • اجسام خارجی اغلب پس از انجام تصویربرداری X می توان به تشخیص دقیق و صحیحی رسید. ممکن است انجام بررسی های بیشتری مورد نیاز باشد. با استفاده از سونوگرافی Grey-scale عفونت بافت نرم و تجمع مایعات و همچنین با استفاده از MRI موقعیت و گستردگی عفونت را می توان تشخیص داد.

سلولیت در پای دیابتی

عفونت موضعی

این ضایعه شامل عفونت بستر زخم و سلولیت ایجاد شده به شعاع دوسانتی متر می باشد. ممکن است با تخلیه چرکی نیز همراه باشد.  اما اغلب دارای علایم تقلیل یافته کلاسیک عفونت یعنی قرمزی، گرما، درد و تحلیل عملکرد می باشد. بنابراین علایم عفونت بسیار جزئی و هشدار دهنده بوده و باید در تمامی بیماران دیابتی بخصوص افراد دچار جراحات پوستی به دقت مورد بررسی قرار گیرد. علایم موضعی نشان دهنده عفونت شامل موارد ذیل می باشد: • رنگ قاعده زخم از گرانول های صورتی طبیعی به زردی و یا خاکستری تغییر یافته و مرطوب می شود. • بهبودی زخم متوقف می گردد. • بوی نامطبوعی از زخم متساعد می شود. • زخم دردناک می گردد. • درزخم حفره هایی ایجاد می شود. • لبه های زخم تحلیل می یابد. • استخوان و تاندون نمایان می گردد.

عفونت منتشر

عفونت تا مرز انتشار اریتم به فاصله دو سانتی متر زخم پیشرفت کرده است. اغلب علایمی مانند تورم و لنفانژیت به همراه علایم موضعی عفونت مشاهده می شود. ناحیه ورودی عفونت می تواند میخچه، کالوس، تاول، شقاق و یا هر نوع آسیب پوستی دیگری باشد.

زخم سوراخی نیز می تواند با سلولیت همراه باشد، قاعده زخم دچار آلودگی باکتریایی می شود که می تواند به سمت عقب و روی سطح پوست پیشروی نموده و در نهایت تشکیل سلولیت دهد. معمولا زمانی که پا دچار گستردگی انتشار سلولیت شود، علایم و نشانه های سیستمیک بروز می کند. اما این شرایط به دلیل کاهش پاسخ التهابی همیشه برقرار نیست. ارزیابی سلولیت در پای پیگمانته (به عنوان مثال در افراد آفریقایی – کارائیبی) بسیار دشوار است اما در مقایسه با پای دیگر می تواند به رنگ زرد آن پی برد. در پای نوروایسکمیک، تشخیص ارتیم حاصل از سلولیت و قرمزی حاصل از ایسکمی دشوار است. اگر چه اغلب و نه همیشه، قرمزی حاصل از ایسکمی در پوست فرد ایجاد می شود که مهمترین علامت مرتبط است. در حالی که ارتیم حاصل از عفونت در پای گرم ایجاد می گردد. التهاب اریتماتوز در اگزما نیز ایجاد می شود که اغلب با پوسته پوسته شدن همراه است. این حالت در سلولیت بروز نمی کند. ارتیم در پاسخ به آسیب هایی مانند گزش حشرات ایجاد می شود.

عفونت حاد عمقی

شامل عفونت گسترده و عمیق بافت نرم به همراه زخم می باشد. در صورت ابتلا به نوروپاتی، درد وضربان وجود نخواهد داشت. اما وجود این علایم نوعی علامت خطر و نشانی از عفونت عمقی بافت نرم خواهد بود. در لمس ناحیه، متوجه برجستگی هایی می شویم که می تواند نشان دهنده وجود آبسه باشد که این وضعیت در پای دیابتی بسیار نادر است. زیرا عملکرد ضعیف گلبول های سفید نمی تواند عفونت ایجاد شده را متمرکز و ایجاد آبسه نماید. بسیاری از جراحان بی تجربه از چنین واقعیتی آگاهی نداشته و تصور می کنند تنها علامت انجام جراحی ایجاد برجستگی و آبسه است. اگر چه گاهی پوسته ریزی گسترده زیر جلدی فاشیا و تاندون ها ایجاد می شود که در معاینات بالینی پا قابل مشاهده نمی باشد. در نهایت، چنین پوسته ریزی به فرم مایع تبدیل و متلاشی شده و نیاز به جراحی دیریدمان خواهد داشت. عفونت حاد اغلب در شرایط نبود اکسیژن کافی بافتی به فرم تغییر رنگ بنفش – آبی ظاهر می شود. این وضعیت در نتیجه افزایش متابولیسم ناشی از عفونت و کاهش جریان خون پوستی ثانویه به التهاب عروقی سپتیک در گردش خون پوستی می باشد. تغییر رنگ آبی می تواند در هر دو عارضه پای نوروپاتیک و یا نورو-ایسکمیک، بخصوص در انگشتان ایجاد شود که نباید در پای نورو-ایسکمیک به پیشرفت ایسکمی نسبت داده شود. تغییر رنگ بنفش – آبی در موارد عفونت حاد به صورت تاول های بنفش رنگ ظاهر می شود که نشان دهنده نکروز زیر جلدی خواهد بود. عفونت حاد زیرجلدی ایجاد شده توسط باکتری های گرم منفی و هوازی تولید گاز می نماید که می توان از طریق لمس کریپتوس بررسی و به کمک تثویربرداری X مشاهده نمود. در شرایط حاد ،تخریب بافتی گسترده ای همراه با تشکیل تاول مشاهده می شود که نشانه نکروز کلاسیک فاسیتیس می باشد.

علایم و نشانه های عفونت سیستمیک ناشی از زخم پای دیابتی

عفونت سیستمیک

تمام مراحل عفونت اعم از موضعی، منتشر و حاد همراه با باکتریمی است که منجر به علایم سیستمیک عفونت می شود. علایم عفونت سیستمیک شامل خواب آلودگی، لرزش، تاکی کاردی، کاهش دمای بدن ( کمتر از 25  درجه سانتی گراد) و یا افزایش دمای بدن ( بالاتر از 37 دجه سانتی گراد) و هیپوتاسیون می باشد. هر گونه افزایش دمای بدن بیش از 37 درجه سانتی گراد در بیماران دیابتی قابل توجه و معنی دار خواهد بود.  اگر چه علایم و نشانه های سیستمیک در عفونت حاد پای دیابتی به طور مرموزی وجود نخواهد داشت. وجود تب نشان دهنده نفوذ عفونت به عمق زخم است. در میان بیمارانی که به دنبال عفونت ایجاد شده به بیمارستان مراجعه می کنند تنها 35-12 درصد دارای تب قابل توجهی می باشند و تنها 50 درصد موارد سلولیت حاد منجر به تب و یا لکوسیتوز می شود. با این حال، سطح CRP سرمی شاخص قابل اعتمادتری برای عفونت سیستمیک می باشد، اگر چه این شاخص نشان دهنده وضعیت التهاب سیستمیک طی 24 ساعت گذشته است و در واقع وسعت التهاب در زمان خون گیری را نشان نخواهد داد.

استئومیلیت (عفونت بافت استخوانی)

استئومیلیت می تواند همراه با هر یک از عفونت های توضیح داده شده ایجاد و منجر به پیشرفت آن گردد. این عارضه  به دنبال گسترش عفونت از زخم به استخوان ایجاد می گردد. در صورت فرو بردن سواب استریل به قاعده زخم و برخورد آن با استخوان، می توان به وجود استئومیلیت مشکوک شد. بعلاوه، از طریق مشاهده تکه های استخوان در قاعده زخم نیز قابل تشخیص می باشد. نشانه عفونت مفصل زیرین زخم، ترشح مایع ویسکوز و حباب دارسینوویال زرد رنگ و یا تقریبا بی رنگ می باشد. استئومیلیت مزمن انگشتان با ظاهر متورم، قرمز و با الگوی سوسیسی بروز می کند. اغلب، استئومیلیت توسط روش تصویر برداری  اشعه X قابل تشخیص است. اگر چه در مراحل اولیه نتیجه تست نرمال به نظر می رسد ، اما تحلیل کورتکس و شفافیت قطعات استخوانی و تخریب  استخوانی نشان دهنده پیشرفت استئومیلیت می باشد.  چنین تغییراتی طی 14-10 روز ایجاد خواهند شد. این روش تصویر برداری بهترین روش جهت تشخیص استئومیلیت و قادر به نشان دادن ادم (تورم) و آبسه استخوانی می باشد. نتایج مثبت کشت استخوانی و یا بیوپسی استخوانی با استفاده از روش نمونه گیری استریل حاکی از استئومیلیت و نشان دهنده وجود باکتری، مرگ استخوانی، التهاب و ترمیم می باشد. همچنین بیوپسی استخوانی می تواند در تشخیص پاتولوژیک ارگانیسم ها و تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی آن ها مفید و ارزشمند باشد. بیوپسی استخوانی اغلب علمی نبوده و علاوه بر آن تشخیص بر مبنای شواهد بالینی و رادیویوژیکی خواهد بود.

مدیریت درمان زخم پای دیابتی

در روند مدیریت پای دیابتی عفونی سه مرحله تصمیم گیری مهم و حیاتی وجود دارد:  • مرحله اول تشخیص عفونت به منظور شروع سریع آنتی بیوتیک درمانی است. • مرحله دوم انتخاب آنتی بیوتیک مناسب می باشد. • مرحله سوم تعیین نیاز بیمار به جراحی دیریدمان بافت عفونی می باشد. اغلب تصمیم گیری در مورد مرحله آخر بسیار دشوار است. پای دیابتی می تواند دچار عفونت شدید شده و به برداشتن بافت پوسته ریزی شده و تخلیه آبسه هایی که هنوز سطحی و نمایان نشده اند، نیاز داشته باشد. دستیابی به موراد ذیل و حیاتی است: • کنترل میکروبیولوژیکی • کنترل زخم • کنترل عروقی • کنترل مکانیکی • کنترل متابولیکی • کنترل آموزشی در صورتی که عفونت کنترل و درمان نشود، می تواند به صورت هشدار دهنده ای گسترش یابد و منجر به نکروز گسترده بافتی شود که در این صورت پا وارد مرحله پنجم و یا ششم می شود. منبع: کتاب: مدیریت پای دیابتی
نویسنده: مایکل ای، ادموندز (Edmonds,Michael  E) ترجمه: دکتر محمدرضا مهاجری طهرانی، دکتر ندا مهرداد، دکتر محمدرضا امینی، دکتر مهناز سنجری، مریم اعلاء            

آمپوتاسیون در پای دیابتی  و درمان پای دیابتی

خلاصه : عفونت های پا دیابتی یک مشکل بالینی مکرر است. حدود 50٪ از بیماران مبتلا به عفونت های پا دیابتی که در معرض زخم  پا هستند ظرف 5 سال می میرند. اما اگر به طور مناسب مدیریت شود می توانند درمان شوند، اما بسیاری از بیماران به علت روش های نادرست تشخیصی و درمانی غیر ضروری، قطع پا می شوند..  بحث: مقاله در مورد جوانب مثبت و منفی قطع عضو پای دیابتی بحث می کند. پایان نامه این است که اگر دستورالعمل های مربوط به مدیریت پای دیابتی، قطع عضو اصلی فقط برای پای دیابتی غیر قابل تحمل ضروری باشد. این روش باعث کاهش میزان قطع عضو در بیماران دیابتی می شود.  به طور خلاصه ما به این استدلال میپردازیم که ارزیابی بالینی و عروقی  به تصمیم گیری بالینی در مورد بیماران بستری، که برای آنژیو گرافی  فرستاده شود و یا برای جراحی کمک می کند. درمان های آندوواسکولار در درمان بیماری های شریانی دیابتی و به همین ترتیب پای دیابتی هستند.    زخم های پا در طی یک دوره زندگی یک دهم بیماران دیابتی را تحت تاثیر قرار می دهد بیماران مبتلا به دیابت خطر ابتلا به افسردگی  را دارا می باشند و علت اصلی آن بیماری شریانی محیطی دیابتی است که با آسیب مستقیم به عصب و عروق خونی به علت سطح  بالای قند خون مواجه می شود. بهبود زخم نیز از سنتز کلاژن آسیب دیده .   بیماری عروق دیابت دارای سه جزء اصلی است:

• آرتریت و ترومبوز عروق کوچک
• نوروپاتی (احتمالا همراه با  ایسکمیک  )
• آترواسکلروز عروقی بزرگ

ترکیب آنها تقریبا به علت مشکلاتی در ناحیه های وزنی ایجاد می شود. زخم های پای دیابتی اغلب عمیق تر و بیشتر از سایر زخم های پا مبتلا می شوند که منعکس کننده ایسکمی عروق خونی و عفونت وسیع  است که تجربه مشترک دیابتی هاست.
فاکتورهایی مانند سن و مدت بیماری، بروز و خطر مرگ ناشی از عفونت کنترل نشده را افزایش می دهد . هنگامی که آسیب بافتی به شکل زخم یا گانگرن اتفاق می افتد، هدف حفظ بافت زنده است، اما دو تهدید اصلی عفونت و ایسکمی هستند. زخم ها نباید به طور اتوماتیک با آنتی بیوتیک ها درمان شوند، گرچه به عنوان زخم های مزمن باز ممکن است بسیاری از ارگانیسم های مشترک وجود داشته باشد، حدود نیمی از آنها آلوده نیستند  چندین روش طبقه بندی زخم پا به منظور سازمان دهی طرح های مناسب درمان مناسب پیشنهاد شده است اما هیچ یک از آنها پذیرفته نشده است.   طبقه بندی واگنر-مگیتیت بر اساس عمق زخم است وبه  6 مرحله دسته بندی  زخمها می پردازد . سیستم دانشگاه تگزاس زخم ها را عمق می کند و سپس آنها را با وجود یا عدم وجود عفونت و ایسکمی دسته بندی  می کند  همانطور که نیاز به درمان سریع و مناسب تر برای تسهیل بهبودی وجود دارد، گروه کاری بین المللی در پای دیابتی طبقه بندي PEDIS را ارائه می دهد که ضایعات زخم را براساس ویژگی 5 ویژگی: پرفیوژن (میزان خونرسانی  )، وسعت، عمق ، عفونت و حساسیت دسته بندی می کند. آنها همچنین عفونت های پای دیابتی را به چهار دسته طبقه بندی نمودند:

• درجه 1 (بدون عفونت)
• درجه 2 (خفیف) تنها در بافت زیر جلدی
• درجه 3 (متوسط) با اریتم های گسترده و عفونت بافت عمیق
• درجه 4 (شدید) با پاسخ التهابی سیستمیک عفونت شدید

اکثر عفونتهای پا دیابتی نیاز به مداخله جراحی دارد، از کوچک (debridement) تا مداخلات گسترده شامل قطع عضو. تأکید اصلی دستورالعمل های بین المللی فعلی در مدیریت پای دیابتی جلوگیری، تشخیص زودرس و درمان است. پیشگیری از ابتلا به دیابت شامل کنترل دیابت، سیگار کشیدن، چاقی، چک کردن پا روزانه، کنترل پای بدون حس (پا نوروپاتیک)، مرطوب کردن  روزانه، کوتاه کردن صحیح  ناخن  و کفش مناسب است 
 هدف از قطع عضو اولیه، رفع درد  و جایگزینی  موفقیت آمیز با یک عضو مصنوعی است بیماری شریانی محیطی یک پیش بینی مستقل ابتدایی برای زخم پای بیقرار است و همراه با پیشرفت عفونت همچنان عامل اصلی قطع عضو اندام است، اگرچه پا  دست نخورده ممکن است به طور قابل توجهی کاهش پرفیوژن پوست را تحمل کند، اما زخم نیاز به جریان خون زیاد برای بهبودی دارد.
بنابراین، بسیاری از زخم های مزمن جراحی می شوند، در حالی که وجود ایسکیمیک بحرانی وجود دارد. توسعه  آبسه در حضور ایسکمی یک علامت مهم است زیرا باعث آسیب بافتی و قطع عضو می شود. 

ارزیابی و درمان “مرطوب” بافت نکروز در بیماران دیابتی با بیماری عروق محیطی

به عنوان مطالعات شریانهای قبل از عمل و شاخص فشار شکمی (Brachial Pressure Index=ABPI) معمولا در پای دیابتی ناکارآمد هستند، اندازه گیری اکسیژن دهلیزی در بعضی واحدهای مفید  است، اما دستگاه گران است و نتایج ناپیوسته نیست .علائم بیمار، یافته های بالینی و رادیولوژیک (اسکن اولتراسوند دوگانه)، ضرورت و میزان قطع عضو را شامل می شود، از جمله بیمار مبتلا به دیابت مبتلا به ایسکمی مزمن که یک آنژیوپلاستی ناموفق بود، برای بهبود گردش خون به اندام تحتانی.
گرچه گاز روده ای اسکن اولتراسوند دوگانه را در شکم کمتری مفید می سازد، تصاویر اغلب برای برنامه ریزی مداخله بدون نیاز به استفاده از تصویربرداری تهاجمی کافی است. قطعنامه های دیجیتال (محافظه کارانه) هنوز هم به ندرت موفقیت آمیز هستند و آمپوتاسیون های ثانویه به دلیل پیشرفت بیماری یا ارزیابی اشتباه اولیه رایج هستند.
در عمل، اغلب جراحان قبل از عمل اندام های ایسکمیک را بازرسی و پاکسازی می کنند و خونریزی درون عمل را از عروق خونی عضلانی در زمان عمل جراحی مشاهده می کنند. قطع عضو  معمولا از زیر زانو استاندارد طلایی است و باید انجام شود، اگر احتمال منطقی وجود داشته باشد که موفق شود. تا 80٪ از بیماران به طور مستقل می توانند حرکت کنند، زیرا مفصل زانو حفظ می شود و پروتز سبک و مناسب نیز استفاده می شود.
روش فلپ بازسازی خلفی (Burgess) که در سال 1968 توصیف شده است، اغلب مورد استفاده قرار می گیرد، اما کمبود آن در مقایسه با عملیات فلپ صاف (متخلخل) که توسط Kingsley Robinson در سال 1982 توصیف شده است، خطر ابتلا به اگزما در فلپ خلفی طولانی تر است و خط سوزن در انتهای از تیبیا.
در دو روش آمپوتاسيون بين ميزان شيوع اوليه يا نياز به قطع عضو بالاتر تفاوت وجود ندارد. قطع بیشتر دیستال در بیماران مبتلا به بیماری عروق خونی دالاس یا افرادی که دارای پروگزیمال موفقیت آمیز بوده اند، عبارتند از قطع عضو Syme (forfoot قطع